“珠江廣州河段首次檢出抗生素”，“濫用抗生素人類將面臨無藥可用境地”……濫用抗生素造成的細(xì)菌耐藥和藥物失效一直都是大家關(guān)注的焦點，國家相關(guān)部門也一直在呼吁降低六大類臨床常用藥物之首的抗生素使用量。廣東省衛(wèi)生和計生委日前表示，將出臺“取消普通門診抗菌藥物輸液”的相關(guān)文件，并提出全省三級醫(yī)院(除兒童醫(yī)院和兒科)要率先全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。兒童醫(yī)院、各醫(yī)院兒科及其他各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取切實有效措施，逐步減少直至停止門診靜脈輸注抗菌藥物……但省衛(wèi)計委未透露具體實施的時間表。

新快報記者走訪發(fā)現(xiàn)，為落實國家、廣東省衛(wèi)計委有關(guān)醫(yī)改政策精神，不斷提高用藥規(guī)范和用藥安全，廣州不少三甲大醫(yī)院已經(jīng)悄然動起來，有的醫(yī)院甚至已全面叫停門診輸液，絕大多數(shù)醫(yī)院已在計劃或安排取消中。

【廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院】

關(guān)閉共和門診部普通靜脈輸液室

“自4月29日起，我院已關(guān)閉共和門診一樓普通靜脈輸液室�！睆V東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)部相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴新快報記者，關(guān)閉的普通靜脈輸液室是之前醫(yī)院在共和門診部最大的輸液室，這是加強(qiáng)輸液管理的措施之一，目的是從醫(yī)院層面規(guī)范診療行為、促進(jìn)合理用藥。此舉實施后，除特殊情況，共和門診部其他出診醫(yī)師不得再開出靜脈輸液和靜脈用藥醫(yī)囑，遇危急重癥病人，需要救治輸液的請有相關(guān)資質(zhì)醫(yī)師緊急會診處理。

據(jù)了解，該院位于越秀區(qū)共和村的門診部，主要為鐵路系統(tǒng)幾十萬家屬還有附近社區(qū)居民服務(wù)，在輸液室正式關(guān)閉前，為避免造成患者不理解，醫(yī)院提前三天做了廣泛的宣傳，對為何要關(guān)閉輸液室進(jìn)行了廣而告之。目前，共和門診部只開辟了小輸液室，目的是應(yīng)急。而該院農(nóng)林下路院區(qū)歷來沒有大輸液室，急診科也是有病情需要才允許輸液。

效果

抗生素在急診用藥中占比下降一成多

關(guān)停普通門診輸液室半個月成效如何?廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院相關(guān)人士透露說：“普通門診輸液室關(guān)閉前，每天輸液90以上人次，關(guān)閉后現(xiàn)在每天急診(應(yīng)急搶救)輸液人次在23以下人次。”

市民很平穩(wěn)地接受了這個變化，半個月來，由于醫(yī)生、護(hù)士耐心科普，無激發(fā)醫(yī)患矛盾事件，無不理解爭吵事件。據(jù)介紹，實施新舉措半個月來，由于輸液量的減少，患者負(fù)擔(dān)減輕，絕大部分病人帶藥回家口服，而醫(yī)護(hù)負(fù)擔(dān)也減輕，醫(yī)保的支出也減少了。更重要的是，全院急診抗生素使用量也急劇下降，“前幾個月抗生素藥比上浮到45%-46%，抗生素占急診用藥高。到今年四月底，已經(jīng)下降十多個點，只有33%了�！�

【廣東省人民醫(yī)院】

僅保留兒科門診靜脈注射抗菌藥

首先明確規(guī)定53個病種禁止在門、急診靜脈輸液;接著停止門診患者(兒科門診除外)靜脈注射抗菌藥物……新快報記者從廣東省人民醫(yī)院了解到，該院從2015年開始，就持續(xù)推進(jìn)門診靜脈輸液管控。

2015年8月份，省醫(yī)率先正式在最大的門診部試行門診靜脈輸液管控措施，考慮到群眾的接受度，為平衡過渡，首先明確規(guī)定53個病種禁止在門、急診靜脈輸液，門急診靜脈輸液僅能開具當(dāng)天用量等措施，并印發(fā)《輸液安全應(yīng)用知識》等措施。同時，管控“輸液箋”，更新門診診療系統(tǒng)，設(shè)置并調(diào)整“輸液箋”。

2016年2月該院啟用新的“輸液箋”。2016年4月管控延伸至門診靜脈推注、停止急診中成藥靜脈用藥，持續(xù)壓縮門急診靜脈輸液總量。在加強(qiáng)管控的同時，醫(yī)院還加強(qiáng)了監(jiān)控，輸液處方專家點評小組對靜脈推注抗生素用藥進(jìn)行專項點評。超范圍、超天數(shù)使用靜脈推注的輸液，每月公示批評。并加強(qiáng)急診輸液管控，急診坐位輸液區(qū)停止所有中成藥的使用，設(shè)立急診座位區(qū)年度輸液管控目標(biāo)值，每月進(jìn)行跟進(jìn)目標(biāo)值監(jiān)控，并要求各科室促進(jìn)門、急診靜脈輸液合理控制。

今年1月1日起，省醫(yī)停止門診患者靜脈注射抗菌藥物(兒科門診除外)。

效果

管控一年門診輸液量降幅高達(dá)73.6%

省醫(yī)門診辦、醫(yī)務(wù)部表示，經(jīng)過一年的管控，2016年省人民醫(yī)院全年門診輸液量控制在66.02次/日，較管控前的250次/日，降幅高達(dá)73.6%，各季度處方點評的不合格率保持平穩(wěn)，管控成效漸顯。目前門診的輸液總量已基本降到理想的狀態(tài)。

同時，該院進(jìn)行負(fù)面處方點評管控。2016年2月，在信息系統(tǒng)的各項功能均已完善的情況，輸液處方的點評工作漸入正軌之際，對反復(fù)出現(xiàn)的違規(guī)處方進(jìn)行院內(nèi)公開批評。通過門診巡查、處方點評、誡勉談話、處方公示等方式穩(wěn)步落實各步驟實施效果。

【廣州市婦兒醫(yī)療中心】

建全國首個BI系統(tǒng)監(jiān)控收支用藥

對婦兒的抗生素使用，更為慎重。記者從廣州市婦兒醫(yī)療中心了解到，對兒童輸注抗菌藥物方面，多年前醫(yī)院就已經(jīng)明確提出相關(guān)管控措施，輸液量年年下降，甚至連口服的抗菌藥物都嚴(yán)格管控。

為規(guī)范使用抗生素藥物，醫(yī)院還將財務(wù)、藥物使用、輸血等19項醫(yī)療流程實行閉環(huán)管理，用BI(智能運(yùn)營決策分析系統(tǒng))實施監(jiān)控，其中，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物及門診補(bǔ)液管理的智能化。

“只要一打開信息智能系統(tǒng)，哪個醫(yī)生開了什么抗生素，用量多少，有無依據(jù)等，一目了然。”市婦兒醫(yī)療中心副主任龔四堂說，用智能信息系統(tǒng)監(jiān)控醫(yī)院運(yùn)營，實時抓取相關(guān)信息，例如，如果抗生素用量超標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)就會報警。“智能系統(tǒng)剛開始使用時，我們處理了比較多濫用抗生素的行為，現(xiàn)在慢慢少了�！饼徦奶帽硎尽�

效果

去年兒科輸液量已降低到1.54%

在醫(yī)院的努力下，近幾年，市婦兒醫(yī)療中心抗生素藥物使用率、強(qiáng)度、門診補(bǔ)液量等均直線下降。例如，2011年醫(yī)院患者抗菌藥物使用率是0.72%，2016年下降到0.42%;2011年兒科門診補(bǔ)液量是18.90%，2016年降低到1.54%;2011年門診患者抗菌藥物使用率31.99%，2016年直線下降到7.34%。

龔四堂說，醫(yī)院建立臨床數(shù)據(jù)中心，通過BI對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院運(yùn)營等關(guān)鍵醫(yī)療指標(biāo)進(jìn)行實時監(jiān)控，實現(xiàn)日、周、月、季、年同比、環(huán)比及各種數(shù)據(jù)分析;與電子病歷系統(tǒng)對接，設(shè)置預(yù)警提醒，實現(xiàn)追溯至個體的醫(yī)務(wù)人員及單個病歷功能。對用藥、輸血、手術(shù)交接、檢驗、病理、母乳等十九個主要的醫(yī)療流程進(jìn)行閉環(huán)管理，效果顯著、方便快捷。

醫(yī)院管理者

減輕醫(yī)護(hù)壓力，降低患者支出

減少門診輸液量、甚至停止絕大多數(shù)疾病的輸液，會否造成醫(yī)院收入降低的情況?對此，廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人明確回答說：“不會減少醫(yī)院收入，反而能減輕醫(yī)護(hù)壓力，降低患者支出，減少副作用，還能提高醫(yī)院的有效收入�！�

據(jù)該人士介紹說，輸液量增加，從績效來看，對醫(yī)院更多是負(fù)面影響。首先靜脈用藥后，采用靜脈給藥，藥占比就高，有效收入反而降低。例如醫(yī)院收入100元，主要由三大部分構(gòu)成，分別是藥品、耗材和醫(yī)護(hù)的有效收入。相對來說，真金白銀的有效收入是醫(yī)生的診金、掛號費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、換藥查房費(fèi)等，這些醫(yī)生的腦力勞動和技術(shù)性操作是有效收入，而藥和耗材都有成本，如果這兩塊的占比高了，有效收入就降低。如果一家醫(yī)院藥占比控制在36%，耗材占比10%，那有效收入就有54%。

另外，輸液需要醫(yī)護(hù)更多的人工支出。之前廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院大輸液室需要安排6名護(hù)士日夜值守，一年假設(shè)六十萬元的成本，關(guān)閉輸液室后，護(hù)士可安排在其他崗位。

“現(xiàn)在病人的輸液反應(yīng)少了，醫(yī)護(hù)工作量下降了，更多病人帶藥回去，盡量口服。”上述負(fù)責(zé)人表示，輸液是被世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的最后一種給藥方式，而不能作為首選，在我國卻幾乎成為目前醫(yī)院臨床為患者提供或患者要求的一種首選給藥方式。過度輸液會有很多不良反應(yīng)，由于受PH值、滲透壓、微粒、內(nèi)毒素、藥物濃度、藥液放置時間、滴注速度等因素影響，靜脈輸液比其他給藥方式更易發(fā)生藥品不良反應(yīng)。過度輸液容易發(fā)生靜脈輸液并發(fā)癥，包括血流感染、血容量不足、肺水腫、外周水腫、血電解質(zhì)異常等。不僅使患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，過度的不必要的靜脈輸液增加了醫(yī)療資源的支出，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更加重了醫(yī)務(wù)人員護(hù)理的工作強(qiáng)度，間接影響醫(yī)患關(guān)系。

國家政策

抗菌藥物使用范圍進(jìn)一步收窄

多年來，國家關(guān)于抗菌藥的使用一直越來越嚴(yán)格。在此背景下，廣東省衛(wèi)計委將“取消普通門診抗菌藥物輸液”列為2017年擬作出的12項重大行政決策的第6項。此前，已有安徽、江蘇、江西、浙江、上海等地衛(wèi)計委相繼就“取消普通門診抗菌藥物輸液”發(fā)文�？咕�藥物監(jiān)測范圍也逐漸從二、三級醫(yī)院，擴(kuò)大到基層醫(yī)院和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

今年2月，國家新版醫(yī)保目錄印發(fā)，包括口服制劑在內(nèi)的抗菌藥物使用范圍進(jìn)一步收窄。備注欄有報銷限制的的抗菌藥物中，除了7個品種明確限制2線用藥，余下多數(shù)品種均限制重度感染或有明確診斷依據(jù)，相當(dāng)于斬斷了這些品種進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的渠道。

今年3月，國家衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》，除了強(qiáng)調(diào)要重視和落實“抗菌藥物管理”，包括目錄備案、分級標(biāo)準(zhǔn)和處方權(quán)限等常規(guī)要求外，還提出了“加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用重點環(huán)節(jié)管理”，包括對特殊使用級抗菌藥物先行實施專檔管理以及對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中抗菌藥物臨床使用量大的科室實行重點管理。

從現(xiàn)行的政策走向上看，無論口服還是注射制劑的抗菌藥物，在包括基層的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都將面臨全面的嚴(yán)格監(jiān)管。

江蘇在全國率先全面叫停門診輸液

他山之石

2014年8月，安徽省衛(wèi)計委公布“不輸液清單”，列出了不需要輸液的53種病癥。

隨后，江蘇省在全國第一個全面叫停門診輸液，該省衛(wèi)計委規(guī)定，從2016年7月1日開始，全省二級以上醫(yī)院(除兒童醫(yī)院)全面停止對門診患者靜脈輸注抗菌藥物，到2016年年底，全面停止門診患者靜脈輸液。

此后，江西、浙江、上海等地衛(wèi)計委相繼就“取消普通門診抗菌藥物輸液”發(fā)文。抗菌藥物監(jiān)測范圍逐漸從二、三級醫(yī)院，擴(kuò)大到基層醫(yī)院和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

數(shù)據(jù)

2016年藥品不良反應(yīng)中靜脈注射給藥占59.7%

今年4月28日，國家發(fā)布2016年度《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告》(下稱《報告》)。2016年全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)收到《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》143萬份，較2015年增長了2.3%。

按照藥品給藥途徑統(tǒng)計，2016年藥品不良反應(yīng)/事件報告涉及的藥品給藥途徑分布中，靜脈注射給藥占59.7%、其他注射給藥(如：肌內(nèi)注射、皮下注射等)占3.4%、口服給藥占33.7%、其他給藥途徑(如：外用、貼劑等)占3.2%。與2015年相比，總體給藥途徑分布無明顯變化。

2016年抗感染藥物的藥品不良反應(yīng)報告/事件數(shù)量排名前3位的是頭孢菌素類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類，排名前3位的品種為左氧氟沙星、阿奇霉素、頭孢曲松。嚴(yán)重報告中排名前3位的是頭孢菌素類、喹諾酮類、抗結(jié)核病藥，與2015年相比，抗結(jié)核病藥超過青霉素類上升至第3名。2016年抗感染藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件報告數(shù)量排名前3位的品種左氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦。與2015年基本一致。

按藥品來看，2016年抗感染藥物不良反應(yīng)/事件報告中，注射劑占78.3%，口服制劑占19.4%，其他劑型占2.3%，與藥品總體報告相比，注射劑比例偏高。嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件報告中，注射劑占82.1%，口服制劑占17.3%，其他劑型占0.6%，與藥品整體報告相比注射劑比例偏高。

鏈接：廣東省衛(wèi)生計生委2017年擬作出的重大行政決策事項目錄-廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會