新醫(yī)改自2009年啟動(dòng)以來已有多年，中央政府和各級(jí)政府總投入資金達(dá)3萬億左右，但效果仍與預(yù)期有差距。2014年即將過去，回顧這一年的制度演進(jìn)，也有可圈點(diǎn)之處，如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有所突破，社會(huì)辦醫(yī)的管制漸漸放開，藥價(jià)改革也將提速等。記者梳理了這一年的醫(yī)改得失，分篇敘述，供讀者參考。
　　藥價(jià)大放開
　　今年11月25日，國家發(fā)改委向八個(gè)行業(yè)協(xié)會(huì)下發(fā)了關(guān)于征求對(duì)《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案（征求意見稿）》（下稱《藥價(jià)改革意見》）意見的函，方案顯示，此次藥價(jià)改革步伐之大、速度之快、涉及面之廣超出預(yù)期。方案稱，取消藥品政府定價(jià)，通過醫(yī)�？刭M(fèi)和招標(biāo)采購，讓藥品實(shí)際價(jià)格由市場競爭形成，從2015年1月1日起，取消原政府制定的最高零售限價(jià)或出廠價(jià)格。此舉被視為“發(fā)改委自己革自己的命”。
　　藥價(jià)改革的一大背景是，十余年來，國家發(fā)改委多達(dá)30多次覆蓋數(shù)千種藥品的降價(jià)行動(dòng)，并沒有起到控制藥品費(fèi)用的政策意圖，卻導(dǎo)致將療效可靠的廉價(jià)普藥擠出藥品市場的負(fù)面效果，同時(shí)還催生了大量價(jià)格虛高的虛假創(chuàng)新藥品。
　　在當(dāng)前的藥品定價(jià)體系中，國家發(fā)改委負(fù)責(zé)醫(yī)保目錄中處方藥的定價(jià)，省級(jí)價(jià)格主管部門負(fù)責(zé)醫(yī)保目錄中非處方藥的定價(jià)。各省還可根據(jù)國家醫(yī)保目錄增減15%藥品，由各省醫(yī)保部門付費(fèi)，并由省級(jí)物價(jià)部門來定價(jià)。同時(shí)，藥品集中招標(biāo)采購體系逐漸建立，省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購模式正式通過多部委文件固定下來，省級(jí)衛(wèi)生部門自建非營利性機(jī)構(gòu)，代表醫(yī)院與藥企議價(jià)。
　　多位業(yè)內(nèi)人士對(duì)財(cái)新記者表示，藥價(jià)放開對(duì)于藥企及藥價(jià)而言，意義不大。中國醫(yī)藥保健品進(jìn)出口商會(huì)副會(huì)長許銘表示，衛(wèi)計(jì)部門主導(dǎo)的藥品招標(biāo)采購仍然是決定終端藥品價(jià)格的關(guān)鍵一環(huán)，所謂的放開藥價(jià)并不能解決問題。北大縱橫管理咨詢集團(tuán)醫(yī)藥合伙人史立臣也表示，藥品價(jià)格牽涉國家發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、食藥總局、工商總局等多部委利益，真正放開仍待觀察�！暗蛢r(jià)藥品大多是生產(chǎn)企業(yè)眾多、競爭比較激烈的藥品，放開最高零售限價(jià)，市場實(shí)際交易價(jià)格不會(huì)出現(xiàn)大幅波動(dòng)，衛(wèi)計(jì)部門集中招標(biāo)采購決定的低價(jià)中標(biāo)價(jià)才是最終決定因素�！�
　　藥價(jià)改革追根溯源還是要著眼于公立醫(yī)院改革。衛(wèi)計(jì)委研究人員傅鴻鵬認(rèn)為，在“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制未能破除、醫(yī)院績效和醫(yī)生薪酬制度改革未能突破之前，即使實(shí)施支付價(jià)改革，仍然存在著醫(yī)生誘導(dǎo)需求、推高藥價(jià)和費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。尤其隨著互聯(lián)網(wǎng)售藥等政策出臺(tái)，誘導(dǎo)門診患者選購超出支付價(jià)的高價(jià)藥品，從而獲得其中部分回扣現(xiàn)象極有可能出現(xiàn)。實(shí)施藥品價(jià)格干預(yù)的主體是廣義的衛(wèi)生行政部門或社會(huì)保障部門。充分發(fā)揮市場機(jī)制作用的同時(shí)，衛(wèi)生、醫(yī)保、藥監(jiān)等部門應(yīng)共同參與藥品市場的建設(shè)和管理，方能形成完善的藥品價(jià)格形成機(jī)制。
　目前，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在醫(yī)院藥品采購環(huán)節(jié)基本沒有發(fā)言權(quán)，因此，盡管監(jiān)管部門在藥品集中招標(biāo)采購政策和實(shí)施環(huán)節(jié)不斷出招，但藥價(jià)虛高問題卻長期未能解決，甚至由此滋生出藥價(jià)虛低甚至藥品質(zhì)量下降等諸多“副作用”。不少研究人士指出，多年實(shí)踐證明，在實(shí)施醫(yī)藥分開改革的基礎(chǔ)上，在藥品采購中，建議體現(xiàn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為付費(fèi)方代表的權(quán)利，參與品種、數(shù)量和價(jià)格談判，才能切實(shí)保證藥品使用安全，增強(qiáng)醫(yī)藥控費(fèi)動(dòng)力。
　　自由執(zhí)業(yè)略有突破
　　盡管藥價(jià)改革前景仍不明朗，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在地方已有突破。2014年10月底，浙江邁出多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的關(guān)鍵一步，該省出臺(tái)文件規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)允許所聘醫(yī)師在法定工作日安排一天用于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，同時(shí)，“在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的基礎(chǔ)上，探索實(shí)行副主任醫(yī)師及以上職稱、重點(diǎn)或緊缺醫(yī)技人員的自由執(zhí)業(yè)，允許其在我省任一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)，無需辦理醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)登記手續(xù)。”
　　對(duì)此，知名心腦血管專家張強(qiáng)表示，該文件保障了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的權(quán)益，力度很大，表明了浙江在觀念上的超前。這一政策的最大受益者可能是個(gè)人品牌強(qiáng)的老資歷醫(yī)生，允許他們被更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)分享，也是對(duì)稀缺資源的合理利用，民營醫(yī)院將成為其中的受益者。
　在浙江之前，今年7月22日，北京市也出臺(tái)了醫(yī)改文件《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》，對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)放寬了三大限制：不再需要單位審批，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量不設(shè)上限，管理層人員也可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。
　　對(duì)比浙江和北京的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)新規(guī)，張強(qiáng)認(rèn)為，浙江新規(guī)美中不足之處是沒有提及對(duì)開辦診所放開管制，北京新規(guī)則沒有提到自由執(zhí)業(yè)的概念，但在放開醫(yī)生辦實(shí)體的管制上卻走在了前面。因此，“浙江和北京是各有千秋，對(duì)醫(yī)改意義都很大，兩者結(jié)合才是最完美的”。
　　不過，要推動(dòng)自由執(zhí)業(yè)，還需要在人事制度改革上取得突破，目前中國醫(yī)生作為“單位人”，在職稱、科研、進(jìn)修等諸多方面仍受惠且受制于體制。連最近剛開業(yè)的作為長庚模式踐行者的清華長庚醫(yī)院也無法擯棄這一體系，仍將醫(yī)務(wù)人員納入事業(yè)單位的編制。難舍難棄的單位人體制，何時(shí)做出改變，仍是未知數(shù)。
　　辦醫(yī)主體多元化
　　張強(qiáng)還表示，浙江的不足之處是公立醫(yī)院仍處于壟斷地位，該省的民營醫(yī)院相比北京、上海而言層次不高，高端醫(yī)療市場還很小，醫(yī)生缺乏高水準(zhǔn)的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)平臺(tái)，但“在同一個(gè)體系里搞多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，并無實(shí)質(zhì)意義”。
　　為改變公立醫(yī)院一家獨(dú)大的局面，衛(wèi)生部門今年也三令五申嚴(yán)控公立醫(yī)院規(guī)模，如衛(wèi)計(jì)委近期出臺(tái)文件提出“對(duì)超出規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)的公立醫(yī)院，要采取綜合措施，逐步壓縮床位，并選擇部分單體規(guī)模過大的國家衛(wèi)生計(jì)生委預(yù)算管理醫(yī)院和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的公立醫(yī)院開展拆分試點(diǎn)�！�
　　另一途徑就是做大社會(huì)辦醫(yī)，如張強(qiáng)所言，在放開社會(huì)辦醫(yī)方面，北京走在了前面。北京市今年3月出臺(tái)《社會(huì)辦醫(yī)指南》鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，其明確了開辦診所的資質(zhì)：在北京本市行政區(qū)域內(nèi)開設(shè)診所的，須取得醫(yī)師以上職稱，連續(xù)從事五年以上同專業(yè)的臨床工作。
　　外資獨(dú)資辦醫(yī)同樣取得突破。今年8月27日，衛(wèi)計(jì)委和商務(wù)部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展設(shè)立外資獨(dú)資醫(yī)院試點(diǎn)工作的通知》（下稱《通知》），允許境外投資者通過新設(shè)或并購的方式在北京市、天津市、上海市、江蘇省、福建省、廣東省、海南省設(shè)立外資獨(dú)資醫(yī)院。在上述試點(diǎn)地區(qū)，外資辦醫(yī)70%的控股比例上限將被取消，開辦外資獨(dú)資醫(yī)院的審批權(quán)限也被下放到省級(jí)。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，上述舉措對(duì)促進(jìn)辦醫(yī)主體多元化意義重大。
　　不過，廖新波表示，這些雖是利好政策，但實(shí)際上，外資獨(dú)資辦醫(yī)所涉及到的遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止發(fā)布通知的這兩個(gè)部門——衛(wèi)計(jì)委和商務(wù)部，它還會(huì)涉及到金融、土地、保險(xiǎn)等方面，影響外資辦醫(yī)的政策環(huán)境依然是非常復(fù)雜的。
　　其實(shí)，外資進(jìn)入中國醫(yī)療服務(wù)市場的最大限制并不是持股比例，而是醫(yī)保制度、人事制度和諸多的行政審批。在醫(yī)師定點(diǎn)注冊制和取得醫(yī)保定點(diǎn)資格須執(zhí)行醫(yī)保部門定價(jià)的條件下，中外合資、外商獨(dú)資醫(yī)療機(jī)構(gòu)既難以獲得醫(yī)生資源，又難以獲得患者，缺乏進(jìn)入的條件和動(dòng)力。此次的文件在醫(yī)保、人事制度等方面還缺乏細(xì)則，對(duì)于引導(dǎo)外資的實(shí)質(zhì)意義仍屬有限。
　　并且，盡管社會(huì)辦醫(yī)得到鼓勵(lì)，但要真正讓辦醫(yī)實(shí)體落地，還要突破幾重限制，其中就包括區(qū)域規(guī)劃和醫(yī)療器械購買限制。目前，多數(shù)一線城市及省會(huì)城市明文規(guī)定，“新增基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要是診所和門診部）之間要按照有關(guān)規(guī)定保持一定的距離，避免服務(wù)半徑重疊。”而在廣東省衛(wèi)計(jì)委巡視員廖新波看來，允許社會(huì)資本自由選址，是打破公立醫(yī)院壟斷、刺激民營醫(yī)院發(fā)展的第一步。
　　并且，根據(jù)現(xiàn)行政策，辦醫(yī)主體購買大型設(shè)備面臨重重審批。2004年出臺(tái)的《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定，要購買甲類（即資金投入量大、運(yùn)行成本高、使用技術(shù)復(fù)雜、對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用增長影響大的為甲類大型醫(yī)用設(shè)備）大型醫(yī)用設(shè)備，必須向所在地衛(wèi)生行政部門提出申請，逐級(jí)上報(bào)，經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核后報(bào)國家衛(wèi)生部審批。只有在取得《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》后，才能購置大型醫(yī)用設(shè)備。層層審批，曠日持久，往往貽誤資方進(jìn)入市場的時(shí)機(jī)。
　　擴(kuò)大醫(yī)療資源供給，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，打破當(dāng)前公立醫(yī)院壟斷局面，在消除政策歧視和減少審批上，還有很多文章要做。